迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”

重大火灾事故调查报告

2014年1月11日1时10分许，迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英,在卧室内使用五面卤素取暖器不当，引燃可燃物引发火灾，造成烧损、拆除房屋面积59980.66平方米，烧损（含拆除）房屋直接损失8983.93万元(不含室内物品和装饰费用)，无人员伤亡的重大火灾事故。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定,立即成立了省政府迪庆州香格里拉县独克宗古城“1·11”火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省安全生产监管局、省公安厅、省监察厅、省住建厅、省总工会及迪庆州人民政府等单位组成，并邀请省检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致的现场勘验、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过和火灾烧损房屋直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2014年1月10日迪庆州香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，从吃晚饭开始，先后3次大量饮酒至23时20分左右,回到客栈卧室躺下睡着。11日凌晨1时左右唐英醒后发现其房间里小客厅西北角电脑桌处着火，遂先后两次用水和灭火器灭火，但没有扑灭。于是唐英让小工和春群报警并跑到一楼配电房拉下电闸，用手机再一次报警，并从餐厅跑出。

（二）事故应急处置情况

1月11日1时22分，迪庆州消防支队接到火灾报警后，迅速调集支队特勤中队奔赴火灾现场。1时37分，特勤中队首战力量到达古城火灾事故现场，1时41分，出水控火，经15分钟扑救后，火势被控制在起火建筑如意客栈范围。之后，参战部队连续开启附近4个室外消火栓（古城专用消防系统消火栓）进行补水，但均无水,便迅速调整车辆到距离现场1.5公里外的龙潭河进行远距离供水，同时，组织力量从市政消火栓运水供水。此时，火势开始蔓延。

香格里拉县公安局110指挥中心接到报警后，及时指令县消防大队和建塘派出所出警处置，1时40分将警情上报至州公安局指挥中心。与此同时，正在执行城区巡逻防控工作的西片区巡控组发现火情，立即用对讲机向城区巡控工作办公室通报，办公室紧急指令另6个巡控组火速赶赴现场开展救援。1时41分许，建塘派出所4名民警到达现场，1时43分许，巡控组共110名警力赶到火灾现场、特警大队城区主干道巡逻组14名警力赶到现场。

州公安局指挥中心接到警情报告后，副局长七卫东于2时10分抵达火灾现场，会同香格里拉县公安局现场指挥部共同指挥开展工作，州公安局机关民警100人、县公安局150名警力接到指令后陆续抵达火灾现场。从2时20分起至4时，公安民警、消防、武警及军分区官兵先后分5批到达现场。共计1600余人，全面投入到救援中。5时许，挖掘机等大型机械设备陆续到场。6时许州开发区中队、维西中队5车17人增援力量抵达现场。7时许，在全体救援力量的共同努力下，火势得到有效控制。7时50分，丽江、大理支队18车95人增援力量到场。9时45分，省消防总队灭火指挥部11人，昆明支队33人携相关设备到达现场。当日10时50分许，明火基本扑灭,对余火进行清理，防止死灰复燃。

火灾事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记秦光荣，省长李纪恒，常务副省长李江，副省长尹建业，秘书长卯稳国等领导立即作出批示，要求全力做好事故救援、善后处置和事故调查工作。省长李纪恒于事故当日率副省长尹建业、秘书长卯稳国及省级有关部门负责人亲赴事故现场指导应急处置工作。国家安全监管总局、公安部消防局也先后派员到现场指导督办。省委秦光荣书记专题召开会议听取事故善后和调查处理情况，并提出明确要求。

按照省委、省政府的工作部署，迪庆州政府迅速成立由州县领导牵头的善后工作指挥部，安排13家酒店集中安置532名受灾人员。建立“一对一”对接的负责制度，每一户受灾群众确定一名干部负责安抚善后工作。省政府下拨500万元，迪庆州、香格里拉县两级政府下拨643.3万元，专项用于应急及受灾群众的慰问和救助，7家保险公司共接到报损2968万元，通过勘查定损，共兑现赔付1135.5万元。

二、事故相关基本情况

（一）事故房屋基本情况

1.事故房屋权属及结构情况

香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”所有人为周艳萍（身份证533421196512200048），房屋为局部3层砖木结构，建筑面积441.04平方米。

2.事故房屋租赁情况

2008年12月24日，周艳萍与澳门籍承租人高浩（身份证M0500131701）签订房屋租赁合同,合同期自2009年1月1日至2018年12月31日。

3.事故房屋办理经营证照情况

2009年2月24日，承租人高浩向古城管委会提交《独克宗古城经营使用申请表》，古城管委会社会事业科同日签发“同意该户办理报建手续”。为改建承租房屋为经营场所，房屋所有人周艳萍于2009年2月24日向古城管委会提交了《建房申请》，古城管委会同日批准，高浩同时提交了《独克宗古城建设审批表》，经古城管委会审验后，于2009年12月21日批准同意办理相关经营手续，并以174号公文送香格里拉县消防大队。消防大队检查验收后，以公消安检许字（2009）第0062号《消防安全检查合格证》进行了备案。办理完以上手续后，承租人高浩将“如意客栈”交由唐英经营，唐英于2009年2月24日与古城管委会签订了《防火目标管理责任书》(每年续签)，2013年12月30日，唐英与古城管委会又签订了《元旦、春节期间消防安全承诺书》。

经调查，古城内有各类经营户共1600余户，从2010年始，香格里拉县工商行政管理部门着手规范市场经营行为，要求在城区内经营户进行工商登记，截至事发时，已登记有限公司或个体经营户60％（按工商部门管辖，应纳入登记的共600余家），“如意客栈”尚未申报工商登记。、

4.事故房屋（客栈）经营情况

唐英（上海市徐汇区人，身份证号：310104197210112824）经营香格里拉县独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”。客栈经营种类为餐饮、住宿，共有接待用客房6间、9个床位，自用住房4间、5个床位，建筑面积共441.04平方米。其中：一层为餐厅、厨房、配电室和杂物间，建筑面积194.6平方米。二层为休息区和住房，自用住房4间、床位5个，客房2间、床位5个，建筑面积194.6平方米。三层为客房4间，床位4个，建筑面积51.84平方米。

客栈雇有2名员工，火灾当天只有1名员工住在客栈，另1名员工请假不在客栈。2014年1月10日晚，只有2名游客入住，均住在303房间。

（二）事故相关单位基本情况

1.独克宗古城情况

独克宗古城保护计划始于2002年，由香格里拉县委批复成立“建塘镇独克宗古城保护开发管理委员会”，管委会设在建塘镇人民政府，负责实施古城保护与开发计划，并按照计划实施管理。2005年11月，根据迪庆州编委办《关于审定独克宗古城管理委员会内设机构、人员编制和领导职数的通知》和《香格里拉县人民政府机构改革实施意见》，香格里拉县人民政府办公室印发了《香格里拉县独克宗古城管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（香政办发〔2005〕140号文件），设置独克宗古城管理委员会为县政府直属部门，管委会主任按照副处级设置。随着社会经济与古城商贸旅游的发展，香编办复〔2012〕8号文批复增设了古城消防安全科、古城综合执法科。2012年5月，云南省人民政府云政复〔2012〕31号文批复同意《香格里拉县城市总体规划（2010－2030）》，在总体规划中，确定了古城保护的中心主题为：“保护独克宗古城的空间形态、山体水系、建筑群体环境、地方历史建筑和传统民居以及具有民族特色的人文景观和民族文化”。

古城以大龟山为中心，呈放射状扩展布局，面积36.9公顷。辖北门、仓房、金龙3个社区办事处，9个村民小组，主要交通道路4条，巷道23条，最宽处5.2米，最窄处3.3米。共有传统民居515幢，非传统民居105幢，新建民居83幢，民居1682户。常住人口8287人、流动人口4521人。

古城居民住房和经营商户用房均为个人财产，个人招租行为，古城管委会为财政拨款单位，不收取费用。

2.独克宗古城消防管理工作情况

从2002年独克宗古城管委会成立起，指定了一名副主任分管消防工作、一名工作人员专门负责处理日常工作。2011年11月6日，古城原住藏族居民自发组建了一支12人的独克宗古城消防宣传队。2012年7月25日，成立了专职消防应急队，队员由古城内3个社区居委会的本地居民组成，共10人。2012年10月26日，成立了古城管委会消防科，但人员一直没有配备。

3.独克宗古城专项消防工程建设情况

古城原建有市政消火栓21个（其中一个损坏后已填埋），消火栓出口水压为0.1－0.25Mpa,由于市政供水满足不了独克宗古城消防用水，州、县消防部门和独克宗古城管委会先后多次向州、县两级政府报告了这一情况，经县政府同意建设独立的消防系统并纳入独克宗古城市政基础设施建设项目。

独克宗古城管理委员会于2010年4月20日委托重庆市轻工业设计院编制了《香格里拉县独克宗古城市政基础设施建设项目》可行性研究报告（含专项消防工程）。

迪庆州发展和改革委员会以迪发改投资〔2010〕28号文批复了香格里拉县独克宗古城市政基础设施建设项目可行性研究报告（含专项消防工程）。2010年5月22日迪庆州住房和城乡建设局会同迪庆州发改委（迪建复〔2010〕59号）批复了独克宗古城市政基础设施项目初步设计（含专项消防工程），在完成了项目用地、规划、环境评审、施工图审查、招投标、施工许可及质量监督等前期的相关手续后，建设单位香格里拉县独克宗古城管委会委托西南有色大理地基基础工程公司进行了勘查，并就“独克宗古城专项消防系统改造工程”专题委托昆明市五华区勘测设计院进行了设计，迪庆州建设工程施工图审查事务所下达了云南省建设工程施工图设计文件《审查合格书》（云施设审迪字（2011）133号）。按照国家基本建设项目程序，香格里拉县住房和城乡建设局于2011年6月对独克宗古城专项消防工程单独组织了工程施工招投标，迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司中标，中标价7631879.81元，招标人和中标第一候选人经过合同谈判，达成协议后 ，2011年6月24日，香格里拉县独克宗古城管理委员会下达了中标通知书，甲乙双方签订了建设工程施工

合同。并选择了昆明中厚建设监理有限公司为监理单位，签订了建设工程委托监理合同。古城管理委员会向香格里拉县住房和城乡建设局申请办理施工许可证，香格里拉县住房和城乡建设局经审核认为，该工程已严格按国家基本建设程序完成项目前期工作，具备开工建设条件，核发了《建筑工程施工许可证》（编号：2011055）。根据属地管理原则，香格里拉县住房和城乡建设局质量监督站于2011年6月20日受独克宗古城管委会委托，接受该项目的工程质量监督。

（1）建设单位:香格里拉县独克宗古城管委会，项目负责人为管委会副主任潘金生，项目法人为管委会主任张卫华。

（2）设计单位:昆明市五华区勘测设计院，设计证书：A253005386，注册地：昆明市华山东路30号，注册资金：322万元，法人代表：许军，资质等级:市政乙级,项目设计人:罗杰。

（3）施工单位:迪庆鑫亚达工程安装有限公司，企业法人营业执照：533400100001373,注册地：迪庆香格里拉环东路州城建局出租房，注册资金：壹仟万元，法人代表：王乔红，资质等级:消防叁级，项目经理:雷广立。

（4）监理单位:昆明中厚建设监理有限公司，企业法人营业执照：530103100041584，注册地：昆明市白龙路425号，注册资金：100万元，法人代表：许庆华，资质等级:市政乙级，项目负责人:刘俊。

（5）勘察单位:西南有色大理地基基础工程公司，工程勘察证：234803-KY，注册地：大理市凤仪镇，注册资金：850万元，法人代表：高健，资质等级:乙级，项目负责人:马刚。

该工程项目于2011年6月30日开工，至2012年5月大部分完工，因附属工程（挡墙、植被恢复、东廊路建设）影响，该工程一直未完工，直到2013年7月东廊路消防管道铺设完毕，工程完工。由于结算、审计原因，未验收。建设过程中县质量监督站对独克宗古城消防改造工程进行了6次巡查监督，对存在的问题提出了检查意见，责令监理单位、施工单位整改完善。

该工程建成后，建设方发现有部分消火栓不能防冻，影响出水，便与香格里拉县消防大队联合上报县政府申请拨付专项经费解决消火栓防冻问题，经县政府批复同意并拨付30万元专项经费后，建设方自行采取支墩和保温材料进行防冻处理，但实际不仅未解决低温防冻问题，反而因支墩改造，堵住了消火栓泄水孔，致使消火栓腔体内积水不能排除，在低温下冻结，埋下新的隐患。事后经调查，68%的消火栓因支墩改造堵塞了泄水孔。消防人员在扑火时所开启的4个不出水消火栓因管段内静止存水在冻土层长期热交换作用下冻结，导致消火栓控制阀开启后无法出水。

（三）火灾损失评估情况

根据《中华人民共和国消防法》、《云南省消防条例》和《火灾事故调查规定》（公安部令第121号）等法律法规的有关规定，云南省公安消防总队依法委托云南卓尔司法鉴定中心，对火灾直接财产损失进行评估鉴定。依据《火灾直接财产损失统计方法》及司法部颁布的《司法鉴定程序通则》等有关规定，遵循合法、独立、客观、公正、科学的原则，云南卓尔司法鉴定中心根据司法鉴定操作规范和香格里拉县住房和城乡建设局提供的独克宗古城烧损房屋平面图及房屋测绘面积，对房屋烧损程度和状态进行了现场勘查，确定了火灾烧损房屋面积为59980.66平方米（其中：房屋烧毁面积58121.66平方米、灭火救援过程中拆除房屋面积1859平方米），火灾烧损房屋直接财产损失为人民币8983.9308万元（不含装修装饰、屋内设施设备、物品等其他直接财产损失和公共设施损失）。此次火灾造成建筑物过火面积98.56亩，损毁文物占地面积2.92亩，占过火面积的3%，损毁文物保护单位面积2220.45平方米，占损毁建筑面积的3.7%。国家级文物保护单位红军长征博物馆(中心镇公堂)、金龙街建筑群、大龟山大佛寺、吉祥胜利幢、金龙街民居群、白鸡寺、州博物馆等国家、省、州重点文物保护单位和标志性建筑未受到损害。

由于此次火灾烧损面积大、可燃物多，火灾现场物品基本烧毁殆尽，加之古城经营商铺众多、商品种类繁杂，租赁关系复杂等，难以在短期内作出评估鉴定，目前财产损失的评估鉴定等有关工作仍在进行中。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

1.直接原因

经现场勘验、现场实验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除雷击、自燃、吸烟、放火等引发火灾因素，认定火灾事故直接原因为：2014年1月11日1时10分许，唐英在卧室内使用五面卤素取暖器不当，入睡前未关闭电源，五面卤素取暖器引燃可燃物引发火灾。

2.间接原因

（1）消防专业队伍实施火灾扑救过程中，无法控制火势蔓延的主要原因是：独克宗古城2012年6月新建成的“独克宗古城消防系统改造工程”消防栓未正常出水，自备消防车用水不能满足救火需要，导致火势蔓延。

（2）“独克宗古城消防系统改造工程”设计方案中，未严格按国家工程建设消防技术标准设计消火栓具体防冻措施，留下消火栓不能保证高原地区低温冰冻先天缺陷。

（3）“独克宗古城消防系统改造工程”施工中，未严格按照设计要求埋深敷设管线，部分消火栓管顶覆土深度未达到要求，更加降低防冻标准，不能有效防止低温冰冻。

（4）“独克宗古城消防系统改造工程”在监理过程中，虽发现施工中存在未严格按照设计要求埋深敷设管线的问题，但仅向施工单位发出监理工程师通知单，未严格把关，进行跟踪督促整改。

（5）建设方为解决消火栓冰冻问题，自行采用支墩和保温材料进行了补充改造，但因直管穿越冻土层未进行保温处理，支敦改造中又堵塞了消火栓的泄水孔，不仅未起到防冻作用，反而埋下了消火栓低温冻结的隐患，在冬季低温冰冻气象条件作用下，导致不能正常供水（火灾当日最低气温－9摄氏度）。

（6）相关部门对“独克宗古城消防系统改造工程”建设督促指导不到位，该工程是专门进行消防设计的建设工程，按照《消防法》第十条规定，建设单位应当自依法取得施工许可之日起7个工作日内，将消防设计文件报公安机关消防机构备案，公安机关消防机构应当进行抽查。但在实际建设过程中，建设单位、设计单位同时将相关文件资料上门向迪庆州消防支队进行报审咨询，支队防火处康志红答复：“没有特别需要修改的地方，公共消防设施是不归我们管，不属于我们审批范围”。之后，建设单位未依法向公安消防部门申请备案，州、县消防部门在知道这一建设工程的情况下，也未督促指导建设单位依法办理相关手续。工程建设过程中也未开展抽查、检查和督查。

（7）独克宗古城内通道狭小，纵深距离长，大型消防车辆无法进入或通行，古城内建筑物多为木质，耐火等级低，大量酒吧、客栈、餐厅使用柴油、液化气等易燃易爆物品。市政消防给水管网压力不足，且在扑救火灾时，未能及时联动，提供加压保障。

（二）事故性质

经调查认定，这是一起因使用取暖器不当，引发的责任事故。

（三）责任认定

1.独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”经营者唐英，2014年1月11日1时10分许，在卧室内使用五面卤素取暖器不当引发火灾，唐英对事故发生负有直接责任。

2.独克宗古城管委会作为“独克宗古城消防系统改造工程”的建设单位，未向相关部门申报备案，并在已经知道该工程消火栓存在冰冻问题后，自行组织消火栓防冻改造，反而增大了消火栓腔体冻结的几率，并未解决低温防冻问题。在此情况下，未及时上报相关监管部门，致使多数消火栓一年多带缺陷运行，对火灾发生后消火栓不能正常出水，导致火势难以有效控制负有直接管理责任。

3.“独克宗古城消防系统改造工程”的设计、施工、监理等参建单位，均存在执行国家相关标准规范不到位，具体工作人员违法违规的问题。

4.迪庆州公安消防支队、香格里拉县消防大队对“独克宗古城消防系统改造工程”的设计、施工指导检查督促不力，未督促指导建设单位履行建设工程消防设计、验收备案及抽查、检查职责。对该工程在建设中存在的问题负有监管不到位责任。

5.香格里拉县质监站对“独克宗古城消防系统改造工程”施工跟踪监管不到位，对消防设施施工中存在的重大缺陷不能及时发现和有效监管。

6.香格里拉县供排水有限责任公司对市政消防供水重大事项负有责任。事故当日值班值守人员失职，不能及时加压古城市政消火栓补充供水。

7.迪庆州人民政府、香格里拉县人民政府对独克宗古城消防安全履职不够，对消防重大安全问题重视不够，未组织专项检查和及时研究解决存在问题。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

唐英，女，汉族，上海市徐汇区人。2014年1月11日1时10分许，在其负责经营的独克宗古城仓房社区池廊硕8号“如意客栈”卧室内使用五面卤素取暖器不当引发火灾。唐英涉嫌失火罪，现已移送司法机关。

（二）建议公安机关立案侦查人员

1.昆明市五华区勘测设计院在“独克宗古城消防系统改造工程”项目设计中，未进行消火栓具体防冻措施设计，违反《建筑设计防火规范》第8.2.8.6条规定，未进行严格把关，致使该存在重大设计漏项的设计方案得以提供给建设方组织实施。该院相关人员涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查，追究责任。

2.迪庆鑫亚达工程安装有限责任公司，在组织“独克宗古城消防系统改造工程”，未严格按照设计标准落实管线埋深，部分消火栓管顶覆土深度未达到设计要求，起火点邻近6座消火栓5座管顶覆土深度不符合设计要求，火灾事故后同一时段测试消火栓仍然冻结不出水。该公司相关人员涉嫌犯罪，建议由公安机关立案侦查，追究责任。

（三）建议给予行政处分的人员

1.潘金生，男，藏族，中共党员，古城管委会副主任（副科级）。作为分管“独克宗古城消防系统改造工程”的直接领导，主管工程建设并担任项目负责人，对消火栓低温防冻缺陷未采取有效措施协调参建单位消除缺陷，2013年11月虽专题上报县政府解决100个消火栓防冻问题，但组织施工中所采用的技术措施不能有效消除缺陷，反而在改造后因堵塞消火栓泄水孔导致余水在低温状态下冻结。对“1.11”火灾事故消火栓不能及时供水问题应负直接领导责任，建议给予行政撤职处分、同时建议给予党内严重警告处分。

2.王华军，男，汉族，古城管委会消防科负责人。承担组织古城专职消防队日常值班巡逻和专项消防设施维护管理，“1.11”火灾事故发生当日专职消防队值班巡逻不到位，对组织扑灭初期火灾未尽职责；对消火栓冬季冻结影响出水未及时检查和上报。对该起事故负有直接管理责任，建议给予行政记大过处分。

3.杨志，男，白族，香格里拉县质监站站长、工程师。对“独克宗古城消防系统改造工程”跟踪监管不到位，应负具体监管责任。建议给予行政记大过处分。

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